Заявка на ремонт

ФИО^*
Контактная информация (тел., e-mail)^*
Фирма-производитель
Модель
Серийный номер
Предполагаемый вид ремонта
Дата приобретения
Дата возникновения неисправности
Описание неисправности^*
Условия проявления неисправности (постоянно, в течение какого-то времени после включения и т.д.)
Режим и условия эксплуатации изделия, возможно влияющие на характер неисправности
Предполагаемые причины возникновения неисправности